Hva er ketogen kost og hvorfor anbefaler vi det ikke til deg med diabetes?

Et moderat lavkarbokosthold er ett av flere anbefalte kosthold ved diabetes. Et slikt kosthold kan føre til at man oppnår bedre blodsukkerkontroll og vektreduksjon (1, 2).

De siste årene har også kosthold med svært lavt karbohydratinnhold, såkalt ketogen kost, økt i popularitet som en måte å gå ned i vekt på. I tillegg gir et slikt kosthold minimal variasjon i blodsukkernivået, noe som har gjort det attraktivt for personer med diabetes.

Likevel anbefales ikke dette kostholdet verken i europeiske eller norske retningslinjer for diabetes (1, 2) – mens de amerikanske diabetesretningslinjene setter flere begrensninger for bruken av ketogen kost (3). Hva er bakgrunnen for dette?

ARTIKKELFORFATTEREN: Anne-Marie Aas er klinisk ernærings-fysiolog ved Oslo universitetssykehus og førsteamanuensis tilknyttet Medisinsk fakultet ved Universitetet i Oslo. Hun har vært ernæringsfaglig medarbeider i Diabetesforbundet i 12 år.

Hva er ketogen kost?

Når vi faster eller spiser ekstremt lite karbohydrater, vil kroppen gradvis gå fra å forbrenne karbohydrater til å bruke fett og proteiner som energikilde. Når vi har tømt karbohydratlagrene i lever og muskler, vil kroppen lage ketoner fra fett. Ketonene erstatter karbohydratene i hjernen og andre kroppsvev som er avhengig av karbohydrater.

Ketogent kosthold er altså å spise så lite karbohydrater at kroppen begynner å forbrenne fett og lage ketoner. Når du nesten ikke spiser karbohydrater, vil blodsukkeret naturlig nok ikke variere så mye og behovet for insulin blir mindre. Samtidig vil kroppen bryte ned fett, og ketonene ser også ut til å redusere sultfølelsen. Det er noe av grunnen til at en slik kost kan gi vektreduksjon, i alle fall hvis du ikke kompenserer med å spise veldig mye mer fett og proteiner.

Hvordan er ketokosthold og ketoacidose beslektet? 

Økt keton-nivå gjør blodet surere, men ved faste og ketogent kosthold er det sjelden snakk om farlig høye syrenivåer, slik som vi ser ved diabetisk ketoacidose.

Diabetisk ketoacidose oppstår når cellene ikke får karbohydrater på grunn av insulinmangel. Det kan skje ved nyoppstått diabetes type 1 eller hos en med diabetes type 1 som ikke får tilført insulin  – for eksempel hvis insulinpumpen slutter å virke som den skal. Ketoacidosen som oppstår i slike tilfeller er farlig og skal behandles på sykehus.  

Hvor lite karbohydrater du må spise for å lage ketoner, avhenger av forbrenningen din. Ofte er det snakk om 20-50 gram totalt i løpet av en dag, det vil si en karbohydratmengde tilsvarende ca 1-3 brødskiver eller 1-2 ½ glass brus. Til sammenligning er 150-300 gram karbohydrater om dagen det vanlige i de fleste matkulturer.

Hva sier forskningen om ketogen kost og diabetes type 2?

Det er gjort en hel del studier på bruk av lavkarbokost, inkludert ketogen kost, ved diabetes type 2. Disse studiene viser at de som følger et kosthold med svært lavt karbohydratinnhold, har noe større reduksjon i HbA1c og reduksjon i bruken av blodsukkersenkende medisiner det første halvåret, sammenlignet med de som har en mer karbohydratrik, men diabetestilpasset kost.

Men ettersom tiden går, er det ikke forskjell mellom gruppene. Det er dessuten vanskelig å skille mellom hva som skyldes karbohydratrestriksjonen i seg selv, og hva som skyldes effekten av vektreduksjon og øking i for eksempel umettet fett. Godt kontrollerte studier har også vist at ketogen kost kan gi økning i det dårlige LDL-kolesterolet som er forbundet med økt risiko for hjerte- og karsykdom.   

Oppsummert kan det se ut som kosthold med svært lavt karbohydratinnhold kan ha en god effekt på vektreduksjon og blodsukkerregulering ved diabetes type 2 og overvekt, men vi ser også at de fleste ikke greier å gjennomføre denne strenge karbohydratreduksjonen over tid og at en slik kost også kan føre til uønskede høye LDL-kolesterolnivå. 

Hva sier forskningen om ketogen kost og diabetes type 1?

Det er svært få forskningsstudier på ketogen kost og diabetes type 1. En kunnskapsoppsummering som ble publisert i 2024, konkluderte med at det ikke er grunnlag for å si at kosthold med verken lavt eller svært lavt karbohydratinnhold bedrer HbA1c hos voksne med diabetes type 1 (4). Forfatterne påpekte likevel at kvalitative studier tydet på at mange opplevde bedre blodsukkerkontroll og livskvalitet mens de fulgte et lavkarbokosthold.

Så langt er det altså ikke gjort nok studier på bruk av ketogen kost ved diabetes type 1, til å si noe sikkert om hvorvidt det er effektivt for å bedre glukosekontroll – og om det er trygt.

Les undersak: Betydningen av moderne utstyr for kostholdet

Ketogent kosthold avviker mye fra generelle kostråd 

Både de nasjonale og internasjonale kostrådene til personer med diabetes sammenfaller godt med de norske kostrådene. De er alle basert på det samlede kunnskapsgrunnlaget om hva som har en positiv effekt på helsa.

I tillegg til å bidra til god blodsukkerregulering skal kostrådene også forebygge hjerte- og karsykdom, kreft og fedme. Hvis vi skal anbefale noe som radikalt avviker fra dette, så må vi ha et godt faglig grunnlag for å si at de radikale kostrådene vil gi enda større helsegevinster enn de generelle rådene. Vi må også vite at de alternative kostrådene ikke gir utilsiktede negative helsekonsekvenser.

Ketogent kosthold avviker mye fra norske matvaner

Et annet viktig prinsipp når vi lager kostråd for store grupper av befolkningen, er at vi ikke skal anbefale endringer i kostholdet som ikke er nødvendig: Jo mer kostrådene avviker fra det vanlige kostholdet til den enkelte, jo vanskeligere vil det være å gjennomføre over tid. Vi må derfor være helt sikker på at de endringene vi anbefaler virkelig vil gi en positiv helsegevinst. Ekstreme dietter er også forbundet med økt risiko for utvikling av spiseforstyrrelser og et anstrengt forhold til mat og kropp.

I de fleste matkulturer rundt om i verden, utgjør karbohydratrike matvarer omtrent halvparten av kaloriene vi spiser i løpet av en dag. Karbohydratrike matvarer som brød, ris, pasta, potet, rotgrønnsaker og frukt er basismatvarer i de fleste måltid. De fleste av oss er også glad i karbohydratrike søtsaker, snacks, desserter og kaker/kjeks.

Når du kutter ut disse karbohydratrike matvarene, er det ikke mange av dagens måltider som blir som før. Spesielt utfordrende blir det å gjennomføre et ketogent kosthold i familier og i sosiale sammenhenger. Det er nok grunnen til at mange synes det er vanskelig å følge et ketogent kosthold i det lange løp.

Mange av de karbohydratrike matvarene bidrar dessuten med viktige næringsstoffer som fiber, vitaminer og mineraler, noe vi vet er viktig for å forebygge sykdom og ha god helse – også ved diabetes. Det er stor internasjonal enighet om å anbefale et kosthold med mye grove kornprodukter, grønnsaker, belgvekster, frukt og bær, men samtidig redusere inntaket av matvarer med mye hvitt mel og sukker. Et ketogent kosthold som kutter ut alle karbohdyratkilder, kan bli mangelfullt både hva gjelder fiber, vitaminer og mineraler.

Er ketogent kosthold farlig?

Men hva med de som ønsker å ha et ketogent kostold fordi de opplever at det gjør det enklere for dem å ha et stabilt blodsukker og en sunn kroppsvekt? Sosiale medier er jo fulle av slike historier. Er det noen grunn til å advare mot et slikt kosthold?

Vi velger selv hva vi spiser, og det er mulig å ha et ketogent kosthold som er ernæringsmessig fullverdig. Det krever imidlertid at du setter deg godt inn i hvordan du får i deg tilstrekkelig fiber, vitaminer og mineraler og at du ikke har overdrevent høyt inntak av rødt kjøtt og mettet fett. Pass på å inkludere fiberrike grønnsaker og bær, noe belgvekster og grove kornprodukter, mye nøtter, kjerner og frø, og sats på fettkilder med mye umettet fett som oliven, avokado, fet fisk, oljer og margariner.

Grunnen til at helsemyndigheter verden over anbefaler mer umettet fett og mindre mettet fett og rødt/ bearbeidet kjøtt, er at vi ser en sammenheng mellom fettkvalitet og inntak av rødt og prosessert kjøtt og økt hjerte- og karsykdom. Befolkningsstudier har også vist at folk som spiser lavkarbokosthold som hovedsakelig er basert på animalske matvarer, har økt risiko for hjerte- og karsykdom.

Hvorfor anbefales ikke ketogen kost ved diabetes?

Grunnen til at helsemyndigheter verden over er skeptiske til å anbefale ketogen kost er som forklart over: Dokumentasjonen for at det har noen bedre effekt på helsa enn annen diabetestilpasset kost med høyere karbohydratinnhold, er for dårlig til at man kan anbefale et kosthold som avviker såpass mye fra de gjeldene kostrådene og slik folk flest spiser.

Dette gjelder for diabetes type 2, men i enda større grad for diabetes type 1. I tillegg vet vi at det kan ha utilsiktede effekter på kolesterol og hjertehelsen.

En ytterligere grunn til at vi er spesielt skeptiske til å anbefale ketogen kost til personer med diabetes, er at risikoen for katoacidose øker ved et slikt kosthold. Dette er først og fremst en utfordring for personer med type 1 diabetes som kan få ketoacidose ved manglende insulintilførsel. Hvis man bevisst spiser på en slik måte at ketonnivået i blodet øker, samtidig som man reduserer på insulindosene (pga mindre behov når man ikke spiser karbohydrater), så er veien kort til å utvikle ketoacidose. Særlig er dette risikofylt ved sykdom og økt insulinbehov.

Personer med type 2 diabetes kan også i sjeldne tilfeller utvikle ketoacidose for eksempel ved sykdom. Risikoen øker om de i tillegg bruker en gruppe blodsukkersenkende medisiner, SGLT2-hemmere (Forxiga, Jardiance, Invokana, Steglatro og kompinasjonsmedisinene Xigduo). Disse medisinene er blitt svært populære de siste årene da de har vist seg å ha organbeskyttende effekt på nyrer og hjerte- og karsystem. Ifølge de amerikanske retningslinjene bør derfor kostholdsplaner med svært lavt karbohydratinnhold brukes med forsiktighet.

Hvem andre bør unngå et ketogent kosthold?

De amerikanske retningslinjene anbefaler heller ikke kosthold med svært lavt karbohydratinnhold til gravide eller ammende, barn, personer med nyresykdom eller personer med eller i risiko for å utvikle spiseforstyrrelser.

Den internasjonale organisasjonen for barne- og ungdomsdiabetes, ISPAD, skriver også i sine retningslinjer fra 2022 at ketogene dietter ikke blir anbefalt for barn og unge på grunn av risiko for ernæringsmessige mangler og veksthemming, hypoglykemi, ketoacidose, dyslipidemi og spiseforstyrrelser (5). De legger likevel til at det er behov for ytterligere forskning for å se på potensielle metabolske og glykemiske fordeler av moderate karbohydratbegrensning i behandlingen av diabetes type 1.

Kvalitet på karbohydrater og fett er viktigere enn kvantitet

Uavhengig av mengden karbohydrater man ønsker å spise, bør fokuset være på karbohydratkilder av høy kvalitet, som er minimalt bearbeidet, næringsrike og rike på fiber. Eksempler på dette er grønnsaker inkludert rotvekster, belgvekster, bær, frukt og grovt brød og fullkornsprodukter (fullkornsris, kornblandinger/ grøt av hele korn).

Fettkildene i kostholdet bør også i hovedsak komme fra planter og fisk framfor fete meieri- og kjøttprodukter. Velg planteoljer med umettet fett og myk margarin laget av disse fremfor smør, smørblandinger, hard margarin og tropiske oljer som palme- og kokosolje. De norske kostrådene  anbefaler dessuten å spise 20 til 30 gram usaltede nøtter hver dag. Dette tilsvarer en liten håndfull. Det er også anbefalt å inkludere frø i kostholdet.

Dette er matvarer som har vist positive helseeffekter og som inngår som viktige bestanddeler i kosthold som er forbundet med god helse og livskvalitet, slik som for eksempel middelhavskostholdet eller sunn nordisk kost. Kvalitet på karbohydrater og fett er viktigere for helsa enn hvor mye du spiser av karbohydrater og fett.

Betydningen av moderne utstyr for kostholdet

Noe av grunnen til at vi mangler forskning på ketogen kost og diabetes type 1, er sannsynligvis at vi med moderne insulinbehandling ikke har behov for å gjøre så store endringer i kostholdet for å oppnå god blodsukkerkontroll.

Særlig etter at kontinuerlig måling av blodsukker via sensorer er blitt vanlig, har vi sett en bedring i blodglukosekontroll hos personer med diabetes type 1.

I tillegg har såkalte «smartpumper» lettet enda mer. Ved slik behandling kan den som har diabetes «varsle» pumpa om hvor mye karbohydrater hen tenker å spise, og så doserer insulinpumpa insulin på bakgrunn av dette, samt gjeldende blodsukkernivå og hvor mye insulin som er i blodet.

I 2023 brukte 98 % av barn og unge med diabetes i Norge sensor, og 90 % insulinpumpe. Halvparten hadde HbA1c på 53 mmol/mol eller lavere, og kun 3 % hadde HbA1c 75 mmol/l eller høyere. De aller fleste barn og unge har med andre ord god blodsukkerkontroll med dagens behandling.

Blant voksne med type 1 med median 21 års sykdomsvarighet, er andelen som bruker pumpe lavere og gjennomsnittlig HbA1c også noe høyere. I 2023 nådde 39 % behandlingsmålet på ≤53 mmol/mol, og 10 % hadde HbA1c på 75 mmol/mol eller høyere.  Andelen som hadde behandlet retinopati var 14,2 %, mens andelen som hadde tegn på nyreskade var 13,4 % (U-AKR ≥3 og/eller eGFR <60).

Uansett har vi sett en bedring i HbA1c de siste 10-årene hos både barn, unge og voksne med diabetes type 1, og andelen med diabetiske senkomplikasjoner har gått ned.

Moderne insulinbehandling krever riktignok kunnskap om karbohydratinnhold i ulike matvarer og -retter, og det er alltid en risiko for å feilbedømme, slik at blodsukkeret både kan bli for høyt og lavt etter et måltid. Likevel vil smartpumpene i stor grad kunne kompensere for dette. Kutter man ut det meste av karbohydrater i kosten, vil risikoen for feildosering bli mindre, men spørsmålet er om det er verdt det?