Store forskjeller i behandlingen av diabetes type 2

Vi hadde en hypotese om at det var stor variasjon i behandlingen leger gir pasienter med diabetes type 2, og ønsket å se på hvilke faktorer som i så fall påvirket dette, sier lege og stipendiat Kjersti Nøkleby om den nylig publiserte studien «Variation between general practitioners in type 2 diabetes processes of care».

Nøkleby og kolleger har undersøkt fastleger i fem fylker med tanke på legenes utførelse av et utvalg vanlige prosedyrer beskrevet i retningslinjene for behandling av diabetespasienter. De fant store variasjoner, med et spenn fra 8 til 96 prosent i hvor mange av prosedyrene som ble utført.

– Men dette er ekstremverdier, og det er lite nyttig å sammenligne den ene legen med 8 prosent mot den ene legen med 96 prosent. I stedet ga vi alle legene en score etter hvor stor andel av prosedyrene de hadde gjort, og ut fra den scoren ble legene delt i fem grupper. Med denne metoden kan vi sammenligne de beste 20 prosentene med de 20 prosentene som scoret dårligst, forklarer Nøkleby.

De viktigste funnene handler om hvordan alder, antall pasienter og arbeidsmetoder påvirker behandlingen.

Alder og antall pasienter påvirker

– Vi fant at leger over 60 år hadde større sannsynlighet for å gjøre færre prosedyrer. Det handler neppe om at de ikke er oppdatert på retningslinjene for anbefalte prosedyrer, som har endret seg lite siden 90-tallet. Kanskje handler det heller om «guideline fatigue» og at man i større grad velger å bruke eget skjønn, mener Nøkleby.

Studien viste også at legene hadde større sannsynlighet for å havne blant de 20 dårligste prosentene dersom de behandlet mange pasienter.

– Det er kanskje ikke så overraskende. Diabetes skiller seg ut fra flere andre kroniske sykdommer ved at den er krevende å behandle, både for pasienten og legen, fordi det er så mye å følge opp. Dersom pasienten har andre sykdommer i tillegg, blir det enda mer krevende. Det er fort gjort at noe glipper hvis man i tillegg har stort tidspress, sier Nøkleby.

Noklus ga tydelig utslag

Strukturerte arbeidsmetoder var en annen faktor som påvirket oppfølgingen tydelig. En naturlig slutning av studien, er at pasientomsorgen blir bedre ved bruk av Noklus diabetesskjema, mener Nøkleby. Legene som brukte Noklus som arbeidsverktøy, utførte jevnt over flere prosedyrer.

– Slik kan studien leses som en oppfordring til å bruke Noklus. Det kan være et nyttig hjelpemiddel for å få hjelp til å strukturere behandlingen, sier hun.

Det var store regionale forskjeller i bruken av Noklus-skjemaet, der mange flere leger i Rogaland og Nordland brukte skjemaet. Bakgrunnen for det er trolig at lokale ildsjeler som John Cooper i Rogaland og Tor Claudi i Nordland har gjort en stor jobb i å promotere Noklus overfor fastlegene i sine regioner, mener Nøkleby.

Men også justert for bruk av Noklus-skjema, skiller legene i Oslo og Akershus seg negativt ut.

Nøkleby vil ikke spekulere for mye i hvorfor flere leger i disse to fylkene scoret i bunnsjiktet, sammenlignet med legene i de andre fylkene. Legene i Oslo og Akershus kan ha mer komplekse pasientlister, påpeker hun.

Legesentrene hadde betydning

Studien finner at 36 prosent av variasjonen mellom legene, kan forklares på legekontornivå. Med andre ord: Det var likheter mellom leger på samme kontor, noe som indikerer at legenes oppfølging også blir betydelig påvirket av kunnskap, rutiner og kultur ved legekontorene de jobber på.
Størrelsen på legesentrene påvirker også.

– Det var ikke nødvendigvis slik at de største legesentrene var tydelig best, men vi fant at det å tilhøre et større legesenter heller enn et mindre, minsket risikoen for å være i den dårligste gruppen, forklarer Nøkleby. Hun tror årsaken kan være at man får mer kvalitetssikring på større kontorer, og kan dra mer nytte av kollegers erfaringer.

Leger som hadde mange diabetespasienter, hadde også større sannsynlighet for å score høyt. Derimot hadde det ingen synlig effekt dersom legen var tilknyttet legesentre med spesiell diabeteskompetanse.

– Det som overrasket oss mest, var at det ikke så ut til å bedre oppfølgingen dersom legen var tilknyttet en praksis med diabetessykepleier eller annet helsepersonell med diabeteskompetanse, sier Nøkleby.

Derimot hadde det noe å si for oppfølgingen om legen hadde spesialistutdannelse innen allmenn-medisin. Det tror Nøkleby handler om at spesialistene får påfyll, kursing og praktisk erfaring som gir dem mer input og dermed generelt holder dem bedre oppdatert.