I 2014 lå snittet for det såkalte lanstidsblodsukkeret på 8,3 % ved barneavdelingen på Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN), året etter var det nede i 7,4 %. Samtidig gikk landsgjennomsnittet ned fra 8,3 % til 8,1 %.

– Nye og reviderte prosedyrer for barn med nyoppdaget diabetes, er det umiddelbare svaret overlegene Kristina Flemming og Arild Leknessund gir på det uunngåelige spørsmålet: Hvordan?

– Vi involverer pasienten og familien fra dag én. Vi får dem aktivt med i behandlingen, lærer dem å telle karbohydrater, jobber med karbohydrat/insulin-faktoren, lærer dem å tolke bevegelsene i blodsukkeret og forstå hvorfor ting noen ganger ikke fungerer, utdyper Flemming.

– Vi har alltid startet med multiinjeksjonsbehandling med penn, med ett unntak. Og vi har gått rett på langtidsvirkende Lantus og ikke innom NPH-insulinet Insulatard først, sier Leknessund.

 

Enkelt og grunnleggende

I den nye prosedyren ligger også en fast startdose med langtidsvirkende insulin på 0,3 IE pr. kilo kroppsvekt, der det ganske snart er blodsukkernivået om natten som blir styrende for endringer i dosering.  Rundt 70 prosent av de nydiagnostiserte barna går over til pumpe i løpet av det første året, dels på eget initiativ, dels på sykehusets.

– Multiinjeksjonsbehandling er en grunnleggende ferdighet som du uansett trenger. Og ikke minst i remisjonsfasen er det enklere å bruke penn. Det gir minst arbeid. Det er viktig at du får relativt enkle verktøy: Sånn og sånn gjør du!

Her kommer også tellingen av karbohydrater inn:

– Vi er glad i karbohydrattelling. Jo mer du jobber med det, jo mer treffsikker blir du. Og mange begynner å få tommelfingerreglene på plass. Utfordringen ligger i at det kan være lett å få det til i starten, at du glemmer litt og derfor får en dupp når honeymoon-perioden er over, sier Leknessund og sikter til remisjonsfasen der bukspyttkjertelen fortsatt har litt insulinproduksjon og insulinbehovet faktisk kan synke.

 

Lengre honeymoon

De to entusiastiske og også litt stolte UNN-legene kjenner ikke 2016-tallene i detalj ennå, og de regner med en liten økning i gjennomsnittlig HbA1c. Men ingenting tyder på at de vil havne tilbake på scratch, og de er ikke i tvil om at de tenker og jobber riktig.

– Vi er mer nøye enn tidligere med å få blodsukkeret raskt ned i normalområdet for friske personer, mellom 4 og 6 mmol/l. Vi har et håp om, og også et inntrykk av, at hvis vi klarer å holde nøye kontroll helt fra starten av, klarer vi å forlenge honeymoon-perioden, Vi har klare indikasjoner på at det går lengre tid før dosene må økes, sier Flemming og suppleres umiddelbart av kollegaen i deres felles fortelling:

– Det er ikke nok å si at alt under 10 er greit. Vi sikter oss heller inn på 5–6 mmol/l og prøver samtidig å ufarliggjøre føling.

– Men risikerer dere ikke flere følinger ved å legge snittet så lavt?

– Det er de som svinger mye som har høyest risiko for problematiske følinger. Målet vårt er jo å holde blodsukkeret mest mulig stabilt. Derfor er vi også nøye med at det skal doseres like nøyaktig ved en føling som ved bruk av insulin: et gitt antall raske karbohydrater og så venting. Overspising ved føling er et problem.

– Ingen langsomme karbohydrater for å demme opp for et nytt blodsukkerfall, som vel nærmest er en tommelfingerregel?

– Nei, unger spiser hver andre eller tredje time uansett; de kan like gjerne vente til neste måltid. Våre pasienter har også fortsatt glukagonrespons. Den begynner gjerne å bli dårligere først etter ti år, viser studier. I tillegg skilles det ut adrenalin og kortisol som fører til glukoseproduksjon i leveren, forklarer Leknessund.

– I Växsjø i Sverige, der vi hentet mange ideer og mye inspirasjon i 2013, la de opp til kun å bruke druesukker mellom måltidene. Erfaringer derfra viser også at det er trygt for barn å ligge litt lavt i blodsukker noen ganger i uken. Dette har vi klart å skape forståelse for, legger Flemming til.

 

Optimistisk holdning

Forståelse … Et annet nøkkelord i diabetesarbeidet på UNNs barneavdeling er «holdning». Det legges vekt på å formidle en optimisme: Insulin er supermedisin!

– Du må bli venner med diabetesen din. Du må forsone deg med den og gjøre det å måle og sette eller dosere insulin som en like naturlig del av hverdagen som tannpuss. Det er også viktig å formidle at vi hele tiden oppdaterer oss, og at utviklingen innen forskning og teknologi går i riktig retning, sier Flemming.

– Jo tidligere ungene og foreldrene kan bli selvstendige, jo mer aktive de er selv, desto bedre. Det er viktig for dem å se at dette ikke er så innmari avansert at legene må gjøre det for dem!

Ett trekk som er gjort ved barneavdelingen på UNN, er å legge mest mulig opp til at hvert barn møter den samme legen og den samme sykepleieren hver gang. Her er diabetessykepleier Astrid Figenschou helt sentral, er de to legene raske med å understreke.

– Det er en fordel at vi er en liten avdeling, med bare 70–80 pasienter under 18 år innom i løpet av et år. Da får vi til en ganske god kontinuitet. Det gjør det lettere å akseptere endringer vi foreslår og stole på at de er riktig, sier Leknessund.

Med i diabetesteamet er også barnepsykiater, psykolog og sosialpediater. Det er sjelden bruk for dem, men like fullt er sistnevnte innom kort etter innleggelse for å hilse på. Også personalet på sengeposten er med, smittet av entusiasmen blant diabetesspesialistene.

– Vi har en avdelingsprosedyre som alle enige om. Og vi klarer å få innleggelse etter diagnose ned til sju dager i snitt. Det er også helt i tråd med styringssignalene fra ledelsen.

Ny teknologi

Men hva med ny teknologi – pumper og CGM? Det er naturlig å tenke at forbedringer på dette området virker inn på de gode resultatene.

– Jeg tror ikke det har hatt så mye å si, aller minst CGM, sier Leknessund.

– Et flertall av pasientene våre er over på pumpe i løpet av et år, og det gir jo for eksempel muligheter for å regulere basaldosen time for time i løpet av natten. Men tenkningen er uansett mye den samme som for et mangeinjeksjonsregime; vi jobber mye med basaldosen for å stabilisere best mulig. Med Lantus doserer vi kun i forhold til blodsukkeret om natten, og for pumpe legger vi nå basalinsulinets andel lavere enn 40 % av totaldosen, som vi gjorde før. Den er nødt til å ligge lavt.

– Og CGM?

– Jeg tror CGM for mange gir en «information overflow». Vi vet ennå ikke helt hvordan vi skal tolerere alle svingningene. Men for all del: Kunnskapen blir bedre og bedre, og det vinner alle på.

For overlegene Kristina Flemming og Arild Leknessund er det uansett arbeidet de gjør med aktiv involvering, positive holdninger og tidlig selvstendiggjøring som ligger i bunn, sammen med klare prosedyrer for alle involverte. Interesserte barneavdelinger på andre sykehus har allerede begynt å melde sin interesse, og i september i fjor ble UNNs jobbing presentert på den årlige samlingen i regi av Barnediabetesregisteret.