Fastlegene gjør ikke jobben sin

ROSA 4-studien ble presentert som poster på forskningskonferansen EASD i Lisboa tirsdag, av overlege Åsne Bakke ved Stavanger universitetssjukehus (SUS).

Studien viser at bruken av monofilament for å sjekke følsomheten i føttene riktignok har gått opp i allmennpraksis fra 2005 til 2014, fra 18,7 til 25,9 prosent. Men sammenlignbare land ligger på mellom 80 og 90 prosent.

– På de ti årene fra 2005 til 2014 ser vi at screeningen av både øyebunnsforandringer og albuminuri faktisk har gått ned, henholdsvis fra 71 til 61 prosent og 38 til 30 prosent. Og bruken av monofilament er fortsatt på bare 25 prosent i Norge, understreket Bakke til en stor gruppe tilhørere fra en rekke land.

– Dette er urovekkende tall, særlig når vi vet hvilke alvorlige konsekvenser det kan få for pasientene når oppfølgingen i helsetjenesten ikke er god nok. Norge har en målsetting om å bli et foregangsland i behandling og oppfølging av diabetes, slik det også er nedfelt i NCD-strategien. Denne studien viser at vi dessverre er langt unna dette målet. Selv om vi har en faglig retningslinje, er ikke denne godt nok implementert. Her må myndighetene se på flere virkemidler, sier politisk rådgiver i Diabetesforbundet, Linda Markham, om resultatene i ROSA 4-studien.

I Sverige og Skottland, som begge har gode diabetesregistre, er tilsvarende tall for screening av albuminuri (nyrer) og nevropati (føtter) rundt 90, og i Skottland sjekkes 73 prosent for øyebunnsforandringer (retinopati).

I presentasjonen sin var Åsne Bakke klar på målene (som også ligger i de nasjonale retningslinjene): Kontroll av øynene annen hvert år, undersøkelser med tanke på albuminuri/nefropati og nevropati hvert år.

Risiko for fall

– Hva er dette for noe, sier en oppgitt Tore Julsrud Berg, overlege ved Oslo Universitetssykehus (OUS) og tidligere diabetesrådgiver i Helsedirektoratet, med spesiell henvisning til den manglende bruken av monofilament.

Han tror noe av årsaken til det lave tallet er at fastleger tenker at det ikke er så viktig; de finner jo ikke noe fotsår eller andre ting som kan peke i retning av en amputasjon. Men det er heller ikke dette de først og fremst skal tenke på, mener han: Legene i allmennpraksis bør være mer opptatt av å redusere risikoen for fall.

– Kanskje så mange som en firedel av diabetespasientene har nevropati i større eller mindre grad, og rundt halvparten av pasientene med diabetes type 2 er over 65 år. Disse står gjerne på blodtrykksenkende medisiner som gjør at de kan svimle når de reiser seg, og de har også blitt mer stive i muskler og ledd med årene. Da bør du kunne kjenne føttene dine godt, argumenterer han.

Størst i allmennpraksis

Julsrud Berg er også en av forfatterne bak rapporten fra ROSA 4-studien, som er den største undersøkelsen gjort innen norsk allmennpraksis, uansett sykdom: 9464 pasienter fra 77 praksiser i 2014, sammenlignet med 5463 pasienter fra 60 praksiser i 2005.

Temaet var altså screening av det som på fagspråket kalles mikrovaskulære komplikasjoner, i øyne (retinopati), nyrer (nefropati) og føtter (nevropati).

– Det er jo så lett å gjøre, minner Tore Julsrud Berg om:

– Henvisning til øyelege, urinprøve enten medbrakt eller tatt der og da, en kjapp undersøkelse med monofilament …

– Det siste vil kanskje endre seg til det bedre når alle fastleger nå har fått tilsendt monofilament i forbindelse med lansering av de nye nasjonale retningslinjene?

– Ja, det er jo å håpe, men jeg tviler dessverre på at det er nok, sier han.

Bedre betalt?

Hva må så gjøres for å bedre situasjonen, når retningslinjene åpenbart ikke er tilstrekkelig?

I spørrerunden etter presentasjonen ble førsteforfatter Åsne Bakke utfordret på det faktum at Norge er et av verdens rikeste land, men likevel ligger godt i bakleksa på dette komplikasjonsforebyggende tiltaket:

– Er det ikke bare å betale legene bedre for å gjøre disse undersøkelsene, «pay for performance»?

– Ja, det er jo en mulighet, smilte hun.

Og hun gjentok det i et intervju med diabetes.no, der hun også trakk fram tre andre grep for å få til mer screening av mikrovaskulære komplikasjoner i allmennpraksis:

sykepleiere på alle fastlegekontorene som kan hjelpe til med bl.a. rutineundersøkelser for tidlig å oppdage mikrovaskulære komplikasjoner, bruk av diabetes-skjema i årskontrollene og obligatorisk rapportering til det nasjonale diabetesregisteret.

– Ved bruk av diabetesskjemaet, vil fastlegen også få en påminnelse om disse undersøkelsene. Blir årsrapporten i tillegg sendt til diabetesregisteret, vil fastlegen få tilbakemelding på resultatene fra praksisen sammenliknet med resten av landet, sier hun.