Pasienter fikk feil insulindose

Både for høyt og for lavt blodsukker kan resultere i akutte livstruende situasjoner og senkomplikasjoner. Lavt blodsukker kan være livstruende dersom det ikke oppdages i tide, og på grunn av det store skadepotensialet ved feilbruk, er insulin definert som et risikolegemiddel.

Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesteloven, har laget et notat som viser en oppsummering av innmeldte hendelser der pasienter fikk feil insulindose når helsepersonell skulle administrere pasientens vanlige insulindoser. Meldeordningen har særlig sett på hendelser som oppstod i prosessen fra forordningen ble lest til insulinet ble gitt. Et gjennomgående trekk var at pasienten fikk for stor dose insulin og dermed risikerte å få for lavt blodsukker.

Årsakene til at det ble gitt feil dose var ofte sammensatte og var heller ikke alltid beskrevet i meldingene. Likevel var det mulig å se noen fellestrekk:

• Forveksling av langtidsvirkende og hurtigvirkende insulin. Ofte ble feilen oppdaget under eller like etter administrering. Dobbeltkontroll var ikke utført eller den var utført på bare deler av prosessen.
• Misforståelse av dosens størrelse på grunn av at bokstaven I i benevningen IE ble forstått som tallet 1. Det var også en kilde til misforståelse når både forordnet insulindose og blodsukkerverdier var beskrevet i forordningen.
• Overgang fra penn til sprøyte: Flere meldinger beskrev at pasienter fikk feil insulindose når injeksjonssprøyte ble brukt i stedet for penn.

Forveksling av insulintype

Mange av hendelsene der pasienten fikk feil type insulin var knyttet til rutiner rundt administrasjon av medikamentet.

Penner med hurtigvirkende og langtidsvirkende insulin kan være like av utseende og ha relativt likelydende navn. Forveksling skjedde ofte når ulike insulintyper ble oppbevart sammen; i pasientens skuff, i en medisintralle eller på pasientens nattbord.

Dobbeltkontroll ble ikke utført eller den ble beskrevet som mangelfull, og feilen ble ikke oppdaget før under eller like etter administrering. En hyppig forekommende feil var at det kun var antall enheter som ble kontrollert, ikke insulintype.

Misforståelse av dosens størrelse

Insulin benevnes fortsatt både med E og IE. Ikke konsekvent bruk av benevning medvirket til misforståelse slik at for store doser ble gitt. Manglende kunnskap om vanlig dosering ble i flere meldinger oppgitt som årsak til at man ikke reagerte på dosens størrelse.

Feil dose ble gitt selv om istandgjort legemiddel ble kontrollert av to personer. Dette skjedde fordi begge sykepleierne misforstod doseringen. Særlig risiko for misforståelse var det når blodsukkergrenser var ført opp sammen med forordningen.

Overgang fra penn til sprøyte

Når insulin ikke administreres med penn, trekkes det opp fra hetteglass i egne insulinsprøyter inndelt i enheter. Å administrere insulin med penn gir ingen visuell opplevelse av volumet på dosen. Hendelser beskrev på flere måter hvordan dette var viktig som årsak til og avdekking av feil dose. Ettersom penner er blitt mer og mer vanlig, kan sykepleiere være ukjent med bruk av sprøytene.

 – For dårlig

Generalsekretær i Diabetesforbundet, Bjørnar Allgot, mener læringsnotatet avdekker alvorlige og urovekkende feil som truer pasientsikkerheten.

– Dette er for dårlig. Det setter pasienter i en unødvendig og meget farlig situasjon. Enkeltfeil kan skje, men når en dobbeltkontroll ikke fungerer som en kontroll, må denne funksjonen styrkes, og det må være en jevnlig læringsgjennomgang av insulindosering. Nøyaktigheten må opp, dette er livsfarlig, sier han.