HbA1c – verktøy og hjelpemiddel

HbA1c er noe helt annet enn det blodsukkeret vi måler i det daglige – enten vi gjør det i fingeren, med CGM eller FGM (Flash Glucose Monitoring).

HbA1c er en forkortelse for Hemoglobin A1c, også kalt glykert hemoglobin A1c. Hemoglobin er fargestoffet i de røde blodlegemene, og en del av dette proteinet binder glukose (sukker) til seg. Andelen av hemoglobinet som har glukose bundet til seg, det er HbA1c, målt i enten prosent eller mengde (se mer nedenfor).

Men for hvor lang tid måler det? Noen sier fire til åtte uker, andre åtte til tolv …?

– Nei, vi kan ikke si et nøyaktig antall uker, sier seniorprofessor Kristian F. Hanssen ved Oslo universitetssykehus, Aker, og forklarer:

– De røde blodlegemene som inneholder hemoglobin, har en levetid på cirka tre måneder. Det betyr at de hele tiden byttes ut, og at det alltid vil være flere nye enn gamle hemoglobin-proteiner. Dermed vil det også være slik at jo nærmere nåtid du kommer, desto sterkere innflytelse vil den gjennomsnittlige glukosemengden i blodet ha på HbA1c-verdien. HbA1c-tallet vil med andre ord si mer om de siste ukene enn dem lengre bak i tid.

Og: De røde blodlegemene har ikke nøyaktig samme levetid. Flere faktorer spiller inn, og det er også individuelle forskjeller; HbA1c er et mindre godt måleredskap for noen enn for andre.

Enkel formel for korreksjon?

De individuelle forskjellene er utgangspunkt for en stor HbA1c-studie som også har involvert matematikere, forteller Hanssen. Forsøkspersonene ble utstyrt med sensor i tre måneder, og snittet for de systematiske blodsukkermålingene deres ble sett i forhold til HbA1c. For noen var det godt samsvar, for andre ikke, og matematikerne gikk løs på materien med utvikling av en algoritme for bedre samsvar som mål.

– Dette er veldig interessant. Det åpner for en enkel formel, en omregningsfaktor, som kan brukes for å få det du kan kalle en korrigert eller justert HbA1c. Jeg tror det vil skje mye her på et par år.

Og, understreker Kristian F. Hanssen, på bakgrunn av blant annet nettopp de individuelle forskjellene:

– HbA1c er ikke noe fasit, det er et hjelpemiddel!

Da tenker han også på viktigheten av å ha individuelle mål, fordi det alltid vil være både medisinske, fysiologiske og psykologiske faktorer som spiller inn. Se for øvrig undersak for anbefalingene for behandling i de nye nasjonale retningslinjene.

Les også «Færre enn én av tre når behandlingsmålet»

Fra prosent til mmol/mol

Inntil nylig har HbA1c-verdien vært uttrykt i prosent, med andre ord den prosentandelen av det målte hemoglobinet som har glukose bundet til seg. Tilfeldigvis har dette tallet – og behandlingsmålet – ligget i samme område som for det faktiske blodsukkeret (i mmol/l), og dette har skapt litt forvirring. Tallet 7 har vært både det anbefalte behandlingsmålet for HbA1c og vippepunktet for fastende blodsukker med tanke på en diabetesdiagnose.

Men for HbA1c er % nå i ferd med å bli erstattet av mengdebetegnelsen mmol/mol. Denne tabellen viser omregningen. 

– Det er denne enheten som har vært brukt i laboratoriemedisinen internasjonalt, og tanken er at det er mest hensiktsmessig å bruke den samme betegnelsen som i lab-verdenen, forklarer Hanssen.

Diagnose-redskap

Tilsvarende har laboratoriene lenge jobbet seg fram mot en felles internasjonal analysestandard, slik at HbA1c-svaret i dag er mye mer nøyaktig – og likt fra lab til lab – enn tidligere. Dermed åpnes det også for at HbA1c kan brukes som diagnostisk kriterium.

Også i Norge er dette på full fart inn. Nå skal diabetesdiagnosen stilles på bakgrunn av HbA1c, heller enn fastende blodsukker og/eller glukosebelastning (som nå evt. kan komme i tillegg). På mange – og stadig flere – legekontor kan du nå få svaret på HbA1c-prøven i løpet av få minutter, og de praktiske fordelene er dessuten åpenbare:

• Du trenger ikke faste før målingen
• Det er uvesentlig når du på døgnet du måler deg
• Unntaket for HbA1c som diagnostisk kriterium er svangerskapsdiabetes og enkelte sykdommer/tilstander der blodsammensetningen vil påvirke resultatet.

Fra tidlig 70-tall

HbA1c har vært i bruk siden slutten av 1970-tallet, og det er amerikanerne som har tatt æren. Men, forteller Kristian F. Hanssen, dette er en sannhet med modifikasjoner:

– Første gang koblingen mellom blodglukose og hemoglobin ble nevnt, var tidlig på 1970-tallet. Da skrev en iransk forsker et lite leserbrev til et laboratorietidsskrift om at han hadde funnet at en del av hemoglobinet hadde ekstra høye verdier hos pasienter med diabetes. Han hadde forstått noe ingen andre forsto. Men ingen la merke til det, kanskje fordi det kom fra et så uventet sted som Teheran. Når han noen år senere flyttet til California, ble forsøkene gjentatt der. Og amerikanerne overtok forskningen … Han ble for øvrig innstilt til Nobels medisinpris for dette, men fikk den ikke.

Hanssens første møte med HbA1c var i overgangen mellom 1970- og 1980-tallet, da Knut Dahl Jørgensen (i dag professor) foretok den første analysen ved Aker sykehus.

– Når HbA1c først kom på banen, skjedde utviklingen veldig fort. Alle forsto at dette var en veldig viktig analyse. Fortsatt er HbA1c det beste uttrykket for et gjennomsnittlig blodsukker, og også den beste predikatoren (som peker fram mot, journ.anm.) for eventuelle komplikasjoner, sier Kristian F. Hanssen.

Jon Haug: Hjelpemiddel på hvilken måte?

– Jeg er opptatt av nytteverdien. For mange er gevinsten av å presse HbA1c-verdien lavt ned på 7-tallet, for liten i forhold til innsatsen, sier psykolog Jon Haug.

Haug har trappet ned pasientarbeidet sitt, men han har vært landets fremste «diabetespsykolog» i flere tiår, med vekt på personer med diabetes type 1.

– I konsultasjonene har HbA1c ofte vært et tilbakevendende tema, og det har vært viktig å finne en god balansegang mellom legens bruk av HbA1c-verdien som et tallfestet behandlingsmål, og den enkelte pasients eget forhold til tallet, sier han.

Han viser til at det er godt kjent at det er en statistisk sammenheng mellom HbA1c-verdien og risikoen for diabetiske senskader, og at det derfor er det forståelig at tallet settes i sammenheng med komplikasjoner når det måles.

Lite å hente på 7-tallet

Men, understreker han:

– Flere studier dokumenterer at forholdet mellom HbA1c og risikoen for komplikasjoner ikke er en lineær kurve i et X-Y-diagram, men at risikoen øker raskere jo høyere HbA1c man har. Brekkpunktet hvor risikoen øker faretruende, dvs. der kurven for alvor stiger til værs på risikoaksen, ligger mellom 8 og 9 %. Dette betyr at det ikke er så mye å hente av redusert risiko hvis verdien ligger på 7-tallet.

Derimot er det spesielt viktig å gjøre noe med behandlingen hvis HbA1c-verdien ligger på høye verdier som 9–11 % og høyere.
Det betyr at tallverdien i praksis først og fremst er en tallverdi som sier noe om insulinvirkningen er god nok eller ikke, mener han.

– Den daglige behandlingen dreier seg grunnleggende sett om å regulere insulintilførselen og insulinvirkningen. Når du mestrer denne oppgaven, vil det automatisk føre til gode HbA1c-verdier. Hvis HbA1c-verdien stiger, er det en indikasjon på at insulinvirkningen ikke er tilfredsstillende. Da bør pasient og lege samarbeide om justeringene av insulindose og medikamenter. Når tallet brukes på denne måten, blir HbA1c-verdien et viktig utgangspunkt for å se på hele behandlingsopplegget som brukes.

Engstelse og fortvilelse

Alle forstår at gode HbA1c-verdier oppnås gjennom det som gjøres hver eneste dag. Og hvis tallet settes i sammenheng med dette, kan det altså være et hjelpemiddel du kan ha nytte av, mener Jon Haug.

– En ensidig påpekning av at risikoen for komplikasjoner henger sammen med HbA1c-verdien kan kanskje virke inspirerende på noen, men erfaringsmessig skaper det langt oftere engstelse og fortvilelse, sier han.

– HbA1c-verdien må først og fremst må brukes som et hjelpemiddel når det er behov for endring av behandlingsopplegget. Slike endringer krever ofte et tett samarbeid mellom pasient og behandler, slik at for eksempel hyppigheten av følingsepisoder ikke blir for stor. Tekniske hjelpemidler som CGM eller FGM kan være nyttige, men uansett må behandlingsopplegget være tilpasset den som skal bruke det. Vi må derfor se på HbA1c-verdien med veloverveiet forsiktighet. Da kan den være et viktig utgangspunkt for samarbeidet mellom pasient og behandler.