Fritt medikamentvalg etter metformin

Legemiddelverket presenterte nylig vedtaket sitt om endring av refusjonsvilkår. Endringen tar direkte utgangspunkt i de nye nasjonale retningslinjene for forebygging, diagnostikk og behandling av diabetes. Dermed er også et viktig ledd i implementeringen av retningslinjene på plass.

I de nye retningslinjene settes metformin som førstevalg, mens pasienter som ikke kommer i mål med metformin alene – eller som ikke kan bruke metformin – kan få sulfonylurea (SU), DPP4-hemmer, GLP-1-analog eller SGLT2-hemmer i tillegg (se undersak for oversikt). Tidligere har bare SU hatt forhåndsgodkjent refusjon – nå er også alle de «nye» type 2-medisinene tatt med.

«Legemiddelverket vurderer at kravet om at sulfonylurea skal brukes først ikke lenger er nødvendig for å sikre kostnadseffektiv bruk av antidiabetika, og at vilkåret fjernes», er den formelle ordlyden i vedtaket om SU.

I den mer detaljerte oversikten over refusjonsberettiget bruk er det nyanser mellom de nye medikamentene, blant annet i forhold til bruk sammen med insulin. Men alle er altså forhåndsgodkjent for refusjon. I tillegg har de ulike medikamentene ulike refusjonsvilkår når redusert nyrefunksjon er en del av sykdomsbildet.

Kostnadseffektivt

Sulfonylurea er – sammen med langt mindre brukte glinider – de eneste antidiabetikaene i tablettform som gir betydelig økt risiko for føling, fordi de virker ved at insulinproduksjonen stimuleres.

I presentasjonen av vedtaket sitt skriver Legemiddelverket:

«Vi har mer kunnskap om langtidseffekt og sikkerhet for de nye legemidlene i dag enn vi hadde da refusjonsvilkårene først ble utarbeidet. Videre er risiko for hypoglykemier og vektpåvirkning viktige utfall som er av verdi for pasientene, og som har stor betydning for kostnadseffektiviteten til antidiabetika. Sulfonylurea kommer dårligere ut på disse utfallene sammenlignet med nye antidiabetika.»

Det vises til at antall SU-brukere allerede er synkende – fra knapt 38.000 i 2011 til knapt 31.000 i 2015. I den samme perioden økte antall brukere av diabetesmedisiner med rundt 20.000.

Og, understrekes det: «Legemiddelverket ønsker å forenkle regelverket slik at refusjonsvilkår som er særlig viktige for kostnadseffektiv bruk av legemidlene kommer tydeligere fram. Ved å fjerne kravet om sulfonylurea tydeliggjøres vilkåret om at metformin skal brukes først».

Dokumentasjon

Sikkerhet og bivirkninger er tema også i de nye nasjonale retningslinjene: «Det anbefales å velge et legemiddel der sikkerheten er dokumentert gjennom lang erfaring eller i kontrollerte langtidsstudier».

Noen legemidler er listet opp som «naturlige andrevalg», mens andre «bør foreløpig begrenses på grunn av manglende langtidsstudier som dokumenterer sikkerhet og bivirkningsprofil.» Til de første hører SU-preparatet Amaryl, basalinsulin, DPP4-hemmeren Januvia, SGLT2-hemmeren Jardiance og GLP1-analogene Lyxumia og Victoza. I den andre gruppen nevnes DPP4-hemmerne Galvus og Trajenta, SGLT2-hemmeren Forxiga og GLP1-analogene Bydureon, Byetta og Trulicity. Men: Flere store studier er på gang, og mye kan komme til å endre seg.

I tillegg til de medikamentene som ligger i de nye retningslinjenes konkrete anbefalinger, inkluderer Legemiddelverkets ferske refusjonsvedtak glitazoner, som er et behandlingsprinsipp med lang historie, men med «ikke ubetydelige bivirkninger», ifølge retningslinjene – som nøyer seg med å nevne det som et alternativ. Det samme gjelder Akarbose og glinider (se i ramme under).