Mors diabetes påvirker fosterets blodstrøm

Selv med stadig bedre metoder for blodsukkerkontroll, er risikoen for fosterkomplikasjoner fortsatt høyere i svangerskap med diabetes. Diabetes hos mor gir også økt sannsynlighet for forhøyet fostervekst, og selv normalvektige med god blodsukkerkontroll får ofte store barn.

– Det tyder på et intrikat samspill mellom mors blodsukker, morkakens funksjon og fosterets fysiologi. Dette samspillet må vi skaffe oss mer kunnskap om, for det kan gi oss et bedre grunnlag for å identifisere risikosvangerskap og gi mor og barn best mulig oppfølging, sier Agnethe Lund.

Lund er overlege ved Kvinneklikken på Haukeland universitetssjukehus og spesialist i kvinnesykdommer og fødselshjelp. Nylig tok hun doktorgrad på sammenhengen mellom diabetes hos gravide og fostrenes blodstrøm. I studien, som er finansiert av Helse Vest, har Lund fulgt 49 gravide med diabetes gjennom hele svangerskapet. Hun har brukt ultralyd for å måle volumet på blodet som strømmer fra morkaken, gjennom navlevenen og inn i fosteret – og for å se hvordan dette blodet fordeler seg i fosterkroppen.

Målingene er foretatt seks ganger fra svangerskapsuke 9 til 36. Blodstrømmen ble relatert til mors blodsukker, kroppsmasse og vektoppgang gjennom svangerskapet – og til barnets fødselsvekt. Funnene ble sammenlignet med tilsvarende resultater fra svangerskap hos friske.

«Snarveien til hjertet» mer trafikkert hos friske

Normalt fordeles 70–80 prosent av blodet fra morkaken først til fosterleveren. De resterende 20–30 prosent går direkte til fosterets hjerte og hjerne via en liten vene som heter ductus venosus.

– Dette er en snarvei blodet bare tar når vi er inne i mors mage, og en sikkerhetsventil som kan regulere opp blodstrømmen til hjertet og hjernen i kritiske situasjoner. Åren er liten, og kan sammenlignes med et hull i en hageslange. Når trykket er stort nok – slik det er i blodet som kommer fra morkaken, og hullet er lite nok, slik det er i ductus venosus – får vi rett og slett en blodsprut som gjør at hjerte og hjerne prioriteres effektivt. Etter fødselen blir denne snarveien lukket, forklarer Lund.

Lunds studie viste imidlertid at der mor hadde diabetes, fikk fosterets hjerte og hjerne en mindre andel av det oksygenrike blodet fra navlevenen mot slutten av svangerskapet. I teorien kan dette gi økt risiko for fosterdød og fødselskomplikasjoner, og forskerne vil derfor studere dette fenomenet videre.

– Vi så også at der mor hadde diabetes, fikk fosterleveren en større andel næringsrikt blod, noe som er vist å fremme fostervekst, sier Lund, som forteller at dette var tydeligst før 30. svangerskapsuke:

– Deretter ble blodvolumene redusert i forhold til fosterstørrelsen, noe som tyder på at morkaken ikke lenger fungerer optimalt. Det kan også knyttes til økt risiko for fosterkomplikasjoner.

I tillegg til at høyt langtidsblodsukker hos mor var relatert til lavere blodvolum til hjerte og hjerne og høyere blodvolum til fosterleveren, viste forskningen at mors kroppsmasse og vektoppgang påvirket fosterets blodstrøm.

– Hos overvektige og kvinner med høyere vektoppgang enn det som er anbefalt under et svangerskap, var strømmen av blod fra navlevenen til fosterleveren høyere. Det var også disse kvinnene som fikk de største barna, forklarer Lund.

Studien viste også at i svangerskap med diabetes var effekten av mer navleveneblod til lever større på fødselsvekt.

Identifisere fostre med behov for oppfølging

Er fosteret stort og morkaken ikke fungerer optimalt mot slutten av svangerskapet, kan resultatet bli en relativ oksygenmangel i fosteret.

– I slike tilfeller kan vi si at fosteret er mindre rustet til å takle tøffe tak, som en fødsel jo er. Jeg vil understreke at risikoen for dødfødsel og fosterdød er liten, men det er ikke urimelig å anta at ved relativ oksygenmangel, skal det mindre belastninger til før en fosterskade kan oppstå, sier Lund.

Ifølge overlegen viser doktorgradsstudien at det er svært viktig å være oppmerksom på og diskutere nettopp fosterets robusthet under fødselen.

– At blodstrømmen gjennom ductus venosus reduseres mot slutten av svangerskapet, er et funn vi må gå videre med. Ultralyd brukes i diagnostikken, men akkurat når det gjelder diabetessvangerskap, har vi så langt ikke visst helt hva vi ser etter. Denne forskningen kan kanskje gjøre oss litt bedre i stand til å identifisere fostre som er særlig sårbare, slik at vi kan ta ekstra godt hånd om de som trenger det mest, sier Lund.

Utfordrende svangerskap

Å ha diabetes og være gravid, kan være svært utfordrende.

– Selv de som er eksperter på eget blodsukker, kan oppleve at alt blir bare kaos. Blodsukkeret kan svinge på en måte de ikke kjenner igjen, og metodene de har brukt for å regulere blodsukkeret, fungerer ikke slik de er vant til. Det er rett og slett ikke lett, og det vil jeg at du skal skrive, sier hun bestemt, og legger til:

– Vi vet at høyt blodsukker er assosiert med store barn, men det er viktig å understreke at selv om du har optimal blodsukkerkontroll, kan du få store barn. Det betyr at det sannsynligvis er noe i samspillet mellom mors blodsukker, morkaken og fosterets fysiologi som likevel slår inn og gir økt fostervekst.

– En ny studie jeg gjerne skulle sett gjennomført, er å se om vi finner noen sammenheng mellom svekket blodstrøm gjennom ductus venosus mot slutten av svangerskapet og pH-verdier som indikerer fosterstress. En eventuell bekreftelse av en slik hypotese vil gi oss viktig informasjon, sier Lund.

Rettledning uten skremselspropaganda

Som kliniker og overlege på Kvinneklikken på Haukeland, har Lund ofte opplevd et klassisk dilemma i oppfølgingen av gravide med diabetes:

– God blodsukkerkontroll er viktig helt fra starten av svangerskapet. Jo høyere blodsukkeret er, jo høyere er risikoen for misdannelser. Høyt blodsukker er også negativt for utviklingen av morkaken, der mange av faktorene som bestemmer hvor godt den fungerer, bestemmes tidlig i svangerskapet. Men hvordan skal vi formidle dette på en tydelig måte og samtidig gi trygghet for at «jo da, du kan føde, du er sterk nok til dette»?

Vi skal ikke gi den gravide angst, og det synes jeg kan være utfordrende, for vi er samtidig nødt til å styrke kvinnenes kunnskap om hvilken betydning egen helse har for fosterets helse.

I fødselsomsorgen er det i dag en stadig økende bekymring for gravides vekt. Ifølge en fersk rapport fra folkehelseinstituttet, er nå én av tre kvinner overvektige eller fete når de blir gravide.

– For overvektige kvinner som også har diabetes, kommer høyt blodsukker inn som en tilleggsrisiko for fosteret. Jeg vil ikke være moralist, og vi skal også huske på at det er økt risiko for spiseforstyrrelser blant de med diabetes, men jeg mener at over-vektige med diabetes som ønsker seg barn, ideelt sett burde fått et godt opplegg for vektreduksjon før de ble gravide. Å ha normal kroppsvekt og god blodsukkerregulering idet man blir gravid, er veldig gunstig for resten av svangerskapet, understreker Lund.

Må få være «bare gravid»

Overlegen forteller også at mange som jobber med fødselsomsorg for gravide med diabetes, har fått tilbakemeldinger om at den generelle informasjonen om det å være gravid har en tendens til å havne i bakgrunnen.

– Gravide med diabetes tas ut av vanlige svangerskapsoppfølging og går ikke til kommunejordmor eller fastlege. Da må vi i spesialisthelsetjenesten passe på at ikke alt handler om diabetes hele tiden. Vi er spesialister og har en tendens til å glemme at de vi følger opp kanskje er førstegangs-fødende som lurer på helt andre ting enn det vi prøver å formidle. Vi må huske at en gravid med diabetes også er en gravid kvinne med alt det innebærer. Det stiller krav til helhetlig kompetanse og informasjon fra helsevesenets side, sier Lund.

Overlegen har ellers tro på at risikoen for fosterkomplikasjoner i diabetessvangerskap kan reduseres i årene som kommer.

– Den forhøyede risikoen for fosterdød eller dødfødsel har stått nærmest på stedet hvil de siste 30 årene, men nå tror jeg faktisk vi kan forvente en positiv utvikling framover. De nye glukosemonitorene er lovende med tanke på enda bedre blodsukkerkontroll, og hvis forskning i tillegg kan bidra til at vi forstår mer av fosterets fysiologi, tror jeg vi kan komme langt, avslutter hun.

REFERANSER

• Agnethe Lund (2019): «Maternal diabetes mellitus and fetal venous liver flow». Doktoravhandling ved Universitetet i Bergen.