Kort fortalt

  1. I 2017 ga Helse-direktoratet ut ny Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes. Den nye retningslinjen vil trolig medføre at langt flere får diagnosen svangerskapsdiabetes og flere vil trenge behandling og oppfølging.
  2. I denne litteraturstudien ser artikkelforfatterne på forskning på effekter og erfaringer med bruk av telemedisin i oppfølgingen av kvinner med svangerskaps-diabetes. Tolv studier ble inkludert.
  3. Studiene som er gjennomgått, viser at telemedisin potensielt kan være godt egnet for oppfølging av gravide kvinner som får svangerskapet komplisert på grunn av diabetes. Kvinnene hadde mindre behov for konsultasjoner på klinikkene, noe som også førte til redusert tidsbruk for helsepersonell. Andre funn er bedre glykemisk kontroll, færre keisersnitt og lavere blodtrykk.

 

Forekomsten av diabetes type 2 er sterkt assosiert med overvekt, fedme og økt forekomst av svangerskapsdiabetes.

Populasjonsbaserte studier viser at forekomsten av svangerskapsdiabetes på verdensbasis varierer fra 1–22 % (Jenum mfl. 2012). I Norge viser tall fra medisinsk fødselsregister (MFR) at det har vært mer enn en femdobling av svangerskapsdiabetes i perioden fra år 2000 til 2017 (Folkehelseinstituttet, 2019).

I 2017 ga Helsedirektoratet ut ny Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes (Helsedirektoratet 2018). De diagnostiske kriteriene for svangerskapsdiabetes er endret og diagnosen stilles ved lavere fastende glukoseverdier. I tillegg er anbefalingene for hvem som skal ta oral glukose-toleransetest (OGTT) blitt strengere. Den nye retningslinjen vil trolig medføre at langt flere får diagnosen svangerskapsdiabetes og flere vil trenge behandling og oppfølging. For å imøtekomme det økte behovet for behandling og oppfølging, trenger man å ta i bruk innovative løsninger slik som for eksempel telemedisin.

Nye metoder for oppfølging vil kunne være av betydning for at helsetjenesten skal kunne møte det økte behovet for oppfølging av kvinner med svangerskapsdiabetes. Bruk av telemedisin kan være en slik metode. Mobilhelsekommunikasjon har vist seg å være effektivt i behandling og forebygging av somatiske sykdommer (Hennemann mfl. 2017).

Ifølge Hennemann viser imidlertid forskning at helsepersonell har en begrenset tiltro til bruken av telemedisinske verktøy. I denne artikkelen oppsummerer vi en litteraturstudie som ble gjennomført ved Master i klinisk diabetessykepleie ved Høgskulen på Vestlandet, hvor vi studerte forskning på effekter og erfaringer med bruk av telemedisin i oppfølgingen av kvinner med svangerskapsdiabetes.

Litteratursøk

Det er gjort søk etter forskningslitteratur i databasene Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE og CINAHL. Hovedkriteriene for inklusjon i litteraturstudien var forskning hvor deltakerne hadde svangerskapsdiabetes, og hvor telemedisin var blitt brukt som en del av oppfølgingen under svangerskapet. Studier gjort før 2009 (eldre enn ti år) ble ekskludert på grunn av den raske tekno-logiske utviklingen.

Totalt ble tolv studier inkludert; to metaanalyser, to systematiske oversiktsartikler, fem randomisert kontrollerte studier, to kvalitative studier og én pilotstudie hvor intervensjonsgruppen ble sammenlignet med en kohort av kvinner med svangerskapsdiabetes.

Definisjon av telemedisin

Definisjonen av telemedisin er all bruk av telekommunikasjon i helsetjenesten (Klonoff, 2009). Ifølge Chilelli mfl. (2014) er rasjonale bak telemedisin å bruke informasjon og kommunikasjonsteknologi for å bedre samarbeidet mellom pasienter og helsepersonell, og dermed gjøre pasientene mer selvstendig i oppfølging av sin sykdom. Intervensjon med telemedisin kan omfatte bruk av mobiltelefoner, nettbrett, stasjonær og bærbar PC (Klonoff, 2009). Data kan overføres trådløst, via SMS, via webportaler eller e-post til pasientenes journal eller annet. Pasienten kan få enten automatiske eller personlige tilbakemeldinger om behandlingsforslag.

Mobilhelse er et nytt konsept innen telemedisin som beskriver tjenester støttet av mobilt kommunikasjonsutstyr som smarttelefoner og nettbrett (Weinstein mfl. 2014). Bruken av mobilhelse har eksplodert de seneste årene på grunn av den voldsomme markedsføringen av smarttelefoner.

Omtrent 81 % av den voksne norske befolkningen har en smarttelefon (Garnweidner-Holme mfl. 2015).

Oppsummering av forskningsresultater

Studiene vi har gjennomgått viser at telemedisin potensielt kan være godt egnet for oppfølging av gravide kvinner som får svangerskapet komplisert på grunn av diabetes (Chilelli mfl., 2014). Disse kvinnene trenger intensiv oppfølging over kort tid, og de må selv være svært aktive i behandlingen av sitt blodsukker.

Glykemisk kontroll og andre utfall hos mor og barn

Flere av de inkluderte studiene viste at oppfølging med bruk av telemedisin ga samme glykemiske kontroll som standardbehandling, med unntak av funnene til Ming mfl. (2016), Chilelli mfl. (2014) og Rasekaba mfl. (2018) som kunne vise til bedret glykemisk kontroll ved bruk av telemedisin i oppfølgingen. I vurderingen av studiene som ikke fant effekt på glykemisk kontroll, så er det viktig å huske at det er relativt kort tid mellom diagnose og fødsel (kanskje bare to måneder). I tillegg hadde flere av studiene få deltakere. I all hovedsak ble det i liten grad funnet statistisk signifikante forskjeller mellom de som fikk telemedisin og de som ikke fikk det med hensyn til andre utfall hos mor og barn.

Noen unntak kan imidlertid nevnes. En studie fant færre keisersnitt hos de som fikk telemedisin, en studie fant lavere blodtrykk hos de som fikk telemedisin, og en studie fant at hyppige telefonkonsultasjoner reduserte forekomsten av makrosomi. Muligens ligger den største fordelen ved bruk av telemedisin i økt tilfredshet med oppfølgingen for kvinnene, og at telemedisin kan gi en bedre flyt i helsetjenestens oppfølging (Ming mfl., 2016).

Størst utbytte for insulinbrukere

Rasekaba mfl. (2015) og Pérez-Ferre mfl. (2010) fant at kvinner med svangerskapsdiabetes som brukte insulin hadde størst utbytte av telemedisin. De som bruker insulin vil ofte trenge tettere og mer intensiv oppfølging, noe klinikkene ofte ikke har tilstrekkelig ressurser til. Bruk av telemedisin kan da bidra til bedre ressursutnyttelse.

Dette vil også være viktig i en situasjon hvor den nye retningslinjen med strengere diagnostiske verdier for fastende glukose har medført en økt belastning når det gjelder helsetjenestens oppfølging av kvinner med svangerskapsdiabetes.

Fantinelli mfl. (2019) fremhever at telemedisin kan ha en positiv påvirkning på tidsbruk og kostnader og de fremhever at dette er en verdifull fordel ettersom svangerskapsdiabetes er en tidsavgrenset tilstand og kvinnene har kort tid til å få kunnskap om og akseptere sin tilstand.

Positivt med påminnelser

Flere studier har vist at påminnelser fra telemedisinsystemet hadde en positiv påvirkning på kvinnenes etterlevelse av helsefremmende adferd (Homko mfl. 2012, Caballero-Ruiz mfl. 2017, Given mfl. 2015). Dette viser også at gravide med svangerskapsdiabetes trenger tett oppfølging omkring nødvendige tiltak for å bedre blodsukkerreguleringen, og det understøtter at fremtidige telemedisinsystemer bør være utstyrt med mulighet for påminnelser om å utføre for eksempel blodsukkermålinger. Dersom kvinnene ikke husker å utføre nødvendige målinger, vil helsepersonell mangle data for å gi adekvate råd om behandlingen.

Er telemedisin fremtiden for denne pasientgruppen?

Telemedisin kan fort resultere i mye fokus på tall, og den mellommenneskelige relasjonen kan bli viet mindre tid (Given mfl. 2015). De kliniske dataene som telemedisinsystemet gir, kan være en støtte ved viktige avgjørelser, men de kan ikke erstatte de direkte møtene med pasienten. Mye viktig informasjon kan dukke opp gjennom en samtale ansikt til ansikt.

Ifølge Fantinelli mfl. (2019) kan helsepersonells innstilling til bruk av telemedisin påvirke kvinnenes innstilling og i hvilken grad kvinnene overkommer eventuelle barrierer mot telemedisin. Derfor bør fremtidige prosjekter og forskning se nærmere på helsepersonells oppfatning av telemedisin og i hvilken grad de godtar og aksepterer bruken av slik teknologi.

Helsepersonell i studien til Given mfl. (2015) så det som avgjørende at det ble avsatt tid spesifikt for tolkning av data fra telemedisin-utstyr for at bruk av slikt utstyr skulle kunne bli en suksess i fremtiden. For at sykehusene skal avsette tid, vil det trolig måtte vises at dette er økonomisk lønnsomt i tillegg til at det må gi fordeler for kvinnene. At det bør utføres kostnadsanalyser ved bruk av telemedisin-systemer for å få større gjennomslagskraft for bruken av disse systemene, påpekes av både Pérez-Ferre (2010), Chilelli mfl. (2014), Rasekaba mfl. (2015) og Ming mfl. (2016).

Avsluttende kommentar

Oppsummert kan en si at denne litteraturgjennomgangen har vist at de primære fordelene med telemedisin kanskje ligger i de praktiske aspekter for kvinnene, slik som mindre behov for konsultasjoner på klinikkene, noe som også fører til redusert tidsbruk for helsepersonell. I tillegg har noen studier vist bedre glykemisk kontroll, færre keisersnitt, lavere blodtrykk og redusert forekomst av makrosomi.

Brukermedvirkning fra både helsepersonell og de gravide kvinnene vil være viktig for å optimalisere systemene og sikre implementeringen av dem. Økonomi kan være styrende for i hvilken grad systemene blir implementert, dermed bør fremtidige studier inkludere kostnadsanalyser. For å kunne si noe sikkert om effekten av telemedisin i oppfølgingen av kvinner med svangerskapsdiabetes, er det behov for flere og større randomiserte studier.

LITTERATURLISTE

  • Bellamy, L., Casas, J.-P., Hingorani, A.D. og Williams, D. (2009) Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta analysis. The Lancet, 373 (9677), s. 1773-1779.
  • Caballero-Ruiz, E., García-Sáez, G., Rigla, M., Villaplana, M., Pons, B. og Hernando, M.E. (2017) A web-based clinical decision support system for gestational diabetes: Automatic diet prescription and detection of insulin needs. International Journal of Medical Informatics, 102, s. 35-49.
  • Chilelli, N.C., Dalfrà, M.G. og Lapolla, A. (2014) The emerging role of telemedicine in managing glycemic control and psychobehavioral aspects of pregnancy complicated by diabetes. International journal of telemedicine and applications, 2014, s. 11.
  • Garnweidner-Holme, L., Borgen, I., Garitano, I., Noll, J. og Lukasse, M. (2015) Designing and Developing a Mobile Smartphone Application for Women with Gestational Diabetes Mellitus Followed-Up at Diabetes Outpatient Clinics in Norway. Healthcare, 3 (2), s. 310-323.
  • Given, J.E., Bunting, B.P., O'Kane, M.J., Dunne, F. og Coates, V.E. (2015) Tele-Mum: a feasibility study for a randomized controlled trial exploring the potential for telemedicine in the diabetes care of those with gestational diabetes. Diabetes technology & therapeutics, 17 (12), s. 880-888.
  • Fantinelli, S., Marchetti, D., Verrocchio, M.C., Franzago, M., Fulcheri, M. and Vitacolonna, E., 2019. Assessment of Psychological Dimensions in Telemedicine Care for Gestational Diabetes Mellitus: A Systematic Review of Qualitative and Quantitative Studies. Frontiers in psychology, 10.
  • Folkehelseinstituttet (2019). Sykdom hos mor, komplikasjoner, tiltak og analgesi. Medisinsk fødselsregister. Oslo: Folkehelseinstituttet. Tilgjengelig fra:
  • http://statistikkbank.fhi.no/mfr/ [Lest 23. juni. 2019]
  • Harrison, T.N., Sacks, D.A., Parry, C., Macias, M., Grant, D.S.L. og Lawrence, J.M. (2017) Acceptability of virtual prenatal visits for women with gestational diabetes. Women's Health Issues, 27 (3), s. 351-355.
  • Helsedirektoratet (2018). Svangerskapsdiabetes, Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes Oslo: Helsedirektoratet. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/svangerskapsdiabetes [Lest 23. juni. 2019].
  • Hennemann, S., Beutel, M.E. og Zwerenz, R. (2017) Ready for eHealth? Health Professionals' Acceptance and Adoption of eHealth Interventions in Inpatient Routine Care. Journal of Health Communication, 22 (3), s. 274-284.
  • Hirst, J.E., Mackillop, L., Loerup, L., Kevat, D.A., Bartlett, K., Gibson, O., Kenworthy, Y., Levy, J.C., Tarassenko, L. og Farmer, A. (2014) Acceptability and user satisfaction of a smartphone-based, interactive blood glucose management system in women with gestational diabetes mellitus. Journal of diabetes science and technology, 9 (1), s. 111-115.
  • Homko, C.J., Deeb, L.C., Rohrbacher, K., Mulla, W., Mastrogiannis, D., Gaughan, J., Santamore, W.P. og Bove, A.A. (2012) Impact of a telemedicine system with automated reminders on outcomes in women with gestational diabetes mellitus. Diabetes technology & therapeutics, 14 (7), s. 624-629.
  • Jenum, A.K., Mørkrid, K., Sletner, L., Vange, S., Torper, J.L., Nakstad, B., Voldner, N., Rognerud-Jensen, O.H., Berntsen, S. og Mosdøl, A. (2012) Impact of ethnicity on gestational diabetes identified with the WHO and the modified International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria: a population-based cohort study. European journal of endocrinology, 166 (2), s. 317-324.
  • Klonoff, D.C. (2009) Using telemedicine to improve outcomes in diabetes—an emerging technology. I: SAGE Publications.
  • Ming, W.-K., Mackillop, L.H., Farmer, A.J., Loerup, L., Bartlett, K., Levy, J.C., Tarassenko, L., Velardo, C., Kenworthy, Y. og Hirst, J.E. (2016) Telemedicine technologies for diabetes in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Journal of medical Internet research, 18 (11).
  • Parsons, J., Ismail, K., Amiel, S. og Forbes, A. (2014) Perceptions among women with gestational diabetes. Qualitative health research, 24 (4), s. 575-585.
  • Pérez-Ferre, N., Galindo, M., Fernández, M.D., Velasco, V., Runkle, I., de la Cruz, M.J., Martín Rojas-Marcos, P., del Valle, L. og Calle-Pascual, A.L. (2010) The outcomes of gestational diabetes mellitus after a telecare approach are not inferior to traditional outpatient clinic visits. International journal of endocrinology, 2010.
  • Rigla, M., Martínez-Sarriegui, I., García-Sáez, G., Pons, B. and Hernando, M.E., 2018. Gestational diabetes management using smart mobile telemedicine. Journal of diabetes science and technology, 12(2), pp.260-264.
  • Shang, M. og Lin, L. (2014) IADPSG criteria for diagnosing gestational diabetes mellitus and predicting adverse pregnancy outcomes. Journal of Perinatology, 34 (2), s. 100.
  • Rasekaba, T.M., Furler, J., Blackberry, I., Tacey, M., Gray, K. og Lim, K. (2015) Telemedicine interventions for gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Diabetes research and clinical practice, 110 (1), s. 1-9
  • Rasekaba, T.M., Furler, J., Young, D., Liew, D., Gray, K., Blackberry, I. and Lim, W.K., 2018. Using technology to support care in gestational diabetes mellitus: Quantitative outcomes of an exploratory randomised control trial of adjunct telemedicine for gestational diabetes mellitus (TeleGDM). Diabetes research and clinical practice, 142, pp.276-285.
  • Weinstein, R.S., Lopez, A.M., Joseph, B.A., Erps, K.A., Holcomb, M., Barker, G.P. og Krupinski, E.A. (2014) Telemedicine, telehealth, and mobile health applications that work: opportunities and barriers. The American journal of medicine, 127 (3), s. 183-187.